Ototoksik : Aminoglikosida

Dalam beberapa dekade terakhir, penggunaan aminoglikosid telah dikurangi khususnya di negara-negara maju. Hal ini disebabkan oleh selain karena ditemukannya antibiotik broad-spectrum lain seperti sefalosporin, karbapenem dan florokuinolon, tetapi juga karena efek samping yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosid.¹ Telah lama diketahui bahwa toksisitas ireversibel mayor dari aminoglikosid adalah ototoksisitas (kokleotoksisitas dan vestibulotoksisitas). Streptomisin dan gentamisin adalah vestibulotoksik, sedangkan amikasin, neomisin, dihidrostreptomisin, dan kanamisin adalah kokleotoksik. Neomisin dianggap yang paling toksik. Kerusakan koklea dapat menyebabkan gangguan pendengaran permanen, dan kerusakan dari aparatus vestibular menyebabkan pusing, ataksia, dan/atau nistagmus. Pada manusia, efek ototoksik dari obat-obat ini dilaporkan sebagai gangguan pendengaran (tuli) sensorineural yang permanen karena sel rambut di koklea tidak beregenerasi.

Dalam pengobatan infeksi akut yang berlangsung selama 5-7 hari, gangguan pendengaran yang disebabkan oleh aminoglikosid berkisar 20% dan gangguan keseimbangan berkisar 15%. Insiden dari ototoksisitas pada pasien tuberkulosis (TB) yang diterapi dengan aminoglikosid bergantung pada durasi dan dosis. Insiden tersebut dapat hanya serendah 3,2% selama fase awal terapi menggunakan obat TB primer, tetapi terapi berkepanjangan dengan aminoglikosid yang diperlukan selama 6-12 bulan dapat menyebabkan gangguan pendengaran pada semua pasien.

Aminoglikosid diabsorbsi buruk jika dikonsumsi secara oral. Hanya sekitar 3% dari dosis yang diberikan secara oral diabsorbsi dari sistem pencernaan. Aminoglikosid normalnya digunakan secara parenteral untuk infeksi sistemik berat. Dalam suatu penelitian disebutkan bahwa aminoglikosid tidak dimetabolisme. Metabolit toksik dapat terbentuk di telinga dalam. Aminoglikosid diekskresi terutama melalui ginjal oleh filtrasi glomerulus. Gangguan fungsi ginjal mengurangi kecepatan ekskresi. Gagal ginjal merupakan faktor risiko untuk ototoksisitas.

Gangguan pendengaran frekuensi tinggi cenderung terjadi dahulu. Pemaparan berkelanjutan terhadap aminoglikosid menyebabkan gangguan pendengaran yang berkembang ke frekuensi rendah. Delayed ototoxicity dapat terjadi setelah pemberhentian terapi dengan aminoglikosid. Onset gangguan pendengaran yang tertunda biasanya bermanifestasi dalam satu sampai tiga minggu setelah akhir terapi.

Onset ototoksisitas vestibular tidak dapat diprediksi, dan mungkin tidak berkorelasi dengan dosis kumulatif pengobatan aminoglikosid. Pasien rawat jalan asimtomatik hingga mereka menyadari adanya ketidakseimbangan dan ataksia, yang diperburuk dengan gerakan. Tingkat keparahan gejala bervariasi dari ketidakseimbangan hingga ketidakmampuan berjalan tanpa bantuan. Pasien yang terkena dampak yang berat biasanya juga mengalami oscilopsia.

Toksisitas koklea dan vestibular dari aminoglikosid dapat dikurangi dengan pemberian antioksidan atau iron chelator, yang meliputi deferoksamin, 2,3 dihidroksibenzoat, alpha-liphoic acid, dan salisilat. D-metionin, asam amino dengan sifat chelating dan antioksidan, juga meringankan efek ototoksik dari gentamisin.

Ototoksik : OTOTOKSISITAS OBAT ANTIBIOTIK TOPIKAL TELINGA

Sudah diketahui bahwa penggunaan aminoglokosid (gentamisin, neomisin, streptomisin) secara sistemik dapat menyebabkan toksisitas koklea dan vestibuler. Pertanyaan yang muncul selanjutnya adalah apakah obat-obatan ini, yang sering digunakan secara topikal pada telinga tengah, juga dapat menyebabkan ototksisitas. Data yang diambil dari percobaan binatang menunjukkan hasil yang seragam bahwa hampir semua antibiotik golongan aminoglikosid yang digunakan sebagai preparat topikal telinga tengah bersifat ototoksik. Sehingga penggunaan antibiotik topikal golongan makrolid dibatasi pada kelainan telinga luar saja dengan membran timpani intak namun masih dengan risiko ototoksik.

Pada pengobatan infeksi telinga, preparat antibiotik topikal telinga memiliki kelebihan dibandingkan pemberian sistemik. Kelebihannya antara lain konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi di daerah infeksi, tidak berefek sistemik, dapat memperbaiki keadaan sekitar daerah infeksi dan biasanya harganya lebih murah bila dibandingkan dengan pemberian sistemik. Penggunaan tetes telinga juga dapat memperbaiki kondisi di dalam rongga telinga. Di saluran telinga luar, pH normalnya sedikit asam, sehingga pemberian antibiotik tetes telinga dalam larutan yang sedikit asam dapat mengembalikan dan memperkuat sistem pertahanan alami saluran telinga luar.

Apabila antibiotik tetes telinga tidak berhasil mencapai daerah infeksi maka hasilnya tidak akan efektif. Hal ini dapat terjadi karen beberapa hal seperti cara pemberian atau penetesan yang tidak benar, liang telinga luar tertutup serumen, sekret yang purulen, atau jaringan granulasi yang menghalangi masuknya obat tetes telinga ke dalam ruang telinga tengah. Efektifitas tetes telinga dapat diperbaiki dengan pembersihan liang telinga luar dengan baik dan penggunaan hidrogen peroksida.

Pada penelitian tercatat ada 54 kasus penggunaan gentamisin topikal telinga, digunakan pada telinga tengah atau rongga mastoid yang terbuka, yang menyebabkan ototoksisitas auditori yang berkaitan. Penelitian tersebut juga menyebutkan 11 pasien yang mengalami ototoksisitas auditori akibat penggunaan neomisin-polimiksin tetes telinga.

Pada penelitian lain yang dilakukan Linder, dari 134 pasien yang dicurigai mengalami ototoksisitas yang berhubungan dengan penggunaan antibiotik, hanya 2 pasien yang secara signifikan mengalami kerusakan sensori neural dikarenakan penggunaan berlebih tetes telinga yang mengandung polimisin dan framesetin dengan adanya kerusakan membran timpani.

Oleh karena itu direkomendasikan untuk menggunakan preparat antibiotik tetes telinga yang bebas dari efek samping ototoksik. Obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosid tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada telinga tengah atau rongga mastoid yang terbuka. Bahkan pada label informasi obat terdapat peringatan bahwa obat-obatan ini tidak boleh digunakan jika gendang telinga tidak utuh. Meskipun bukti-bukti yang menunjukkan adanya kerusakan telinga dalam akibat pemakaian aminoglikosid yang bersifat ototoksik masih jarang, namun juga dilaporkan bahwa tidak ada kelebihan dari aminoglikosid yang ototoksik bila dibandingkan dengan aminoglikosid yang non-ototoksik. Sehingga apabila obat-obatan yang ototoksik ini terpaksa digunakan pada telinga tengah atau rongga mastoid maka penggunaannya harus dibatasi pada infeksi telinga akut dan harus segera dihentikan setelah infeksinya reda, dan pasien atau keluarga pasien harus diberitahu tentang risikonya.

Apa sih Amandel?

Tonsil (amandel) adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya. Terdapat tiga macam tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingual yang membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer.

Gambar 1. Cincin Waldeyer

Tonsil Palatina

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsilaris pada dinding lateral orofaring. Tonsil palatina berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fossa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fossa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:

• Lateral             à Muskulus konstriktor faring superior
• Anterior           à Muskulus palatoglosus
• Posterior          à Muskulus palatofaringeus
• Superior           à Palatum mole
• Inferior            à Tonsil lingual

Gambar 2. Anatomi Tonsil.

  Pendarahan

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu

1. Arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden.
2. Arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden.
3. Arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal.
4. Arteri faringeal asenden.

Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh  arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh  arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh  arteri faringeal asenden dan  arteri palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.

Gambar 3. Vaskularisasi Tonsil.

Aliran Getah Bening

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus toraksikus.

 Persarafan

Tonsil bagian atas dipersarafi oleh serabut nervus trigeminus (Nervus V) dan bagiah bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX (nervus glosofaringeal).

Gambar 4. Persarafan Tonsil.

Ruang Peritonsilar

Ruang peritonsilar letaknya berbatasan sebelah medial dengan kapsul tonsila palatina, sebelah lateral dengan muskulus kontriktor faring superior, sebelah anterior dengan pilar anterior dan sebelah posterior dengan pilar posterior. Akumulasi nodus berlokasi di antara kapsul tonsil palatina dan otot-otot konstriktor faring.

Gambar 5. potongan melintang leher setinggi orofaring.1. Ruang faringomaksila; 2. Ruang vascular dalam; 3. Ruang retrofaringal; 4. Danger space; 5. Ruang prevertebra

Imunologi Tonsil

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit.  Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar.  Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah  40%. Tonsil mempunyai dua fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif serta 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

Septum Deviasi

Septum nasi adalah suatu dinding yang memisahkan hidung menjadi dua rongga yang terdiri dari bagian karilago yang lunak, kartilago quadrangularis, tulang yang sangat tipis, lamina perpendicularis os ethmoidalis, dan tulang yang lebih tebal, yakni os vomer, dan bagian-bagian kecil dari os maxilla, os palatum, os nasal, dan os sphenoidalis
Bentuk septum normal adalah lurus di tengah dan memisahkan dua jalan aliran udara pada hidung tetapi pada orang dewasa biasanya septum tidak lurus di tengah. Deviasi septum adalah suatu keadaan dimana ada pergeseran septum dari garis tengah. Deviasi septum yang ringan (1 atau 2 mm) masih dalam batas normal dan tidak akan mengganggu, akan tetapi bila deviasi itu cukup berat, akan menyebabkan penyempitan pada salah satu sisi hidung.

Para ahli ada yang membagi deformitas septum nasi menjadi 4 dan ada yang membaginya menjadi 7 (klasifikasi Mladina). Pembagian menjadi 4 macam deformitas septum nasi meliputi:

1. Deviasi,berbentuk huruf C atau S
2. Dislokasi, yaitu bagian bawah kartilago septum keluar dari krista maksilla dan masuk ke dalam rongga hidung
3. Penonjolan tulang atau tulang rawan septum, bila memanjang dari depan ke belakang disebut krista, dan bila sangat runcing dan pipih disebut spina
4. Bila deviasi atau krista septum bertemu dan melekat dengan konka dihadapannya disebut sinekia. Bentuk ini akan menambah beratnya obstruksi^.

Pembagian menjadi 7 macam deformitas septum nasi meliputi:

1. Penonjolan unilateral yang tidak mengganggu katup hidung
2. Penonjolan unilateral yang mengganggu fungsi katup hidung
3. Satu penonjolan yang terdapat di bagian atas konka nasalis media
4. Satu penonjolan di bagian atas konka nasalis media dan satu penonjolan lainnya di sisi yang berlawanan
5. Satu jembatan terbentuk di bagian bawah septum
6. Terdapat sulcus di bagian caudo-ventral septum, sedangkan di sisi yang berlawanan terbentuk jembatan sehingga menambah ketidaksimetrisan rongga hidung
7. Pola yang merupakan campuran deformitas 1 – 6
   
   
   

Etiologi yang paling lazim adalah trauma, yang mungkin intrauterus atau timbul selama persalinan atau bahkan selama masa kanak-kanak dini atau lebih lanjut. Cedera selama masa pertumbuhan dan perkembangan mempunyai dampak yang lebih besar dibandingkan cedera serupa yang dialami setelah dewasa. Penyebab lainnya adalah ketidakseimbangan pertumbuhan. Tulang rawan septum nasi terus tumbuh, meskipun batas superior dan inferior telah menetap.

Penatalaksanaan bervariasi dari tidak melakukan apa-apa bila pada hakekatnya pasien asimtomatik, pemberian analgesik bila pasien menderita sakit kepala, dekongestan untuk mengurangi sekret, antibiotik untuk mencegah infeksi sampai pembedahan septum yang luas. Aspek pentingnya seberapa jauhgejala tersebut mengganggu pasien. Operasi ini harus dilakukan oleh ahli yang mengetahui cara pembedahan saluran pernapasan hidung.

Pembedahan deviasi septum mempunyai indikasi primer obstruksi saluran pernapasan hidung. Indikasi-indikasi lain timbul pada pasien yang mengalami epistaksis; pada kasus ini septum perlu dioperasi untuk membuang deformitas dan mencapai lokasi perdarahan. Suatu operasi mungkin diperlukan karena deformitas ini merupakan predisposisi bagi rinosinusitis berulang atau karena abnormalitas bermakna yang tidak hanya mengganggu fungsi saluran pernapasan hidung dengan menimbulkan obstruksi hidung tetapi juga menyebabkan gejala-gejala seperti nyeri kepala dan nyeri wajah. Indikasi lain bagi operasi septum nasi adalah untuk mencapai os sphenoidalis bagi lesi-lesi di sinus sphenoidalis, atau untuk mencapai sella tursika dan kelenjar pituitaria. Lebih lanjut, indikasi terpenting pembedahan septum nasi adalah obstruksi saluran pernapasan hidung sewaktu bernapas.

Ada 2 jenis tindakan operatif yang dapat dilakukan pada pasien dengan keluhan yang nyata yaitu reseksi submukosa dan septoplasti.

Reseksi subkumukosa (submucous septum resection, SMR) menjadi operasi yang mencapai puncaknya pada hari-hari peloporannya di awal abad XX. Pada operasi ini mukoperikondrium dan mukperiosteum kedua sisi dilepaskan dari tulang rawan dan tulang septum. Bagian tulang atau tulang rawan septum kemudian diangkat, sehingga mukoperikondrium dan mukoperiosteum sisi kiri dan kanan akan langsung bertemu di garis tengah. Pada umumnya operasi ini telah digantikan oleh rekonstruksi atau reposisi septum nasi.

Septoplasti atau reposisi septum. Pada operasi ini tulang rawan yang bengkok direposisi. Hanya bagian yang berlebihan saja yang dikeluarkan. Prosedur ini memakan waktu kira-kira 30 menit hingga 1 jam dengan pasien di bawah pengaruh sedasi intravena atau anestesi umum. Insisi kecil dibuat pada hidung sehingga tulang dan tulang rawan hidung dapat diinspeksi dengan baik. Tonjolan-tonjolan tulang yang ada disingkirkan. Tulang rawan yang menyimpang dikembalikan ke posisinya yang normal. Tulang-tulang juga dikembalikan ke tengah untuk menjamin aliran udara yang normal. Setelah itu sepasang splint/stent intranasal dipasang selama beberapa hari biasanya 5 – 7 hari, tergantung luas tindakan, dan biasanya pasien menggunakan pembalut hidung luar. Splint ini memungkinkan pasien dapat bernapas dengan melalui hidung dan memudahkan untuk menelan makanan.


Berikut ini ada video Youtube mengenai Endoscopic Septoplasty. 

 http://www.youtube.com/watch?v=bpSVrVL77kc